中华人民共和国财政部

综合司

当前位置:首页>经验交流

浙江省永康市通过政府购买服务推进政保合作防范医保基金风险

  近年来,浙江省金华永康市坚持问题导向,聚焦“医保基金管理”小切口,通过政府向保险机构购买意外伤害调查、驻院巡查等“医保领域末梢服务”,有效防范医保基金管理风险,提升资金使用绩效。先后投入财政资金460万元,节约医保基金支出8307万元,投入产出比1:18。 

  一、调查服务+无感结算,提升管理水平提高意外伤害报销效率 

  为解决意外伤害调查量多复杂、取证难、理赔慢、违规报销隐蔽等难题,每年安排财政资金40万元,通过政府购买服务式,引入保险机构参与提供意外伤害调查和结算报销服务。 

  (一)全覆盖调查服务抓规范。一是规范制度管理。组建意外伤害调查服务队,制定人员考核办法、意外案件调查操作规范、档案管理制度、咨询服务制度、投诉制度等系列内控制度及保密措施,扎紧制度篱笆。二是规范业务管理。每月召开工作例会,针对意外伤害调查难点疑点问题,集体研究分析,细致制定调查方案,定期开展业务培训,及时传达服务新规,提升业务水平。三是规范服务模式。一般调查服务,实行信息反馈制,入院、巡查、调查信息化闭环管理;特殊调查服务,实行实地勘察制,对市外住院的外伤患者或可疑案件开展人工报销核查服务,第三方调查人员前往事发地、周边地点以及诊疗医院进行实地勘察,通过面询参保人、走访相关部门等多种途径核查案件的起因经过等情况。截至目前,意外伤害案件调查数量较购买服务前增加35倍,案件勘查率提高31倍,永康市内医院外伤案件的勘查率实现100%,累计发现违规行为不予报销4052件,截至目前不予报销率降至22.79%。 

  (二)全程无感结算效率。一是全程跟踪服务。充分发挥承保机构服务管理、网点铺设、信息技术等资源优势,负责医保基金意外伤害领域全过程跟踪服务。在外伤收治较多的医院,设置意外伤害调查服务点,开通外伤调查“绿色通道”,医院在收治外伤病人时第一时间反馈入院情况,第三方巡查人员及时介入开展跟踪服务,及时反馈服务结果。二是精简证明材料。办理意外伤害业务,除参保人本人持有的治疗资料等材料外,其他理赔资料均由第三方保险机构自主获取,无需另外提交。三是即时报销结算。外伤住院患者在医院住院次日即可获知外伤调查结果回复,符合条件者可在出院时,即时合理享受报销结算。平均结算报销效率大幅提升,由60天提升至最快1个工作日办结,群众满意度不断提高。 

  二、驻院巡查+四色预警,减轻患者就医负担缩减过度医疗支出 

      每年安排70余万元财政资金,用于购买“驻院巡查”服务。 

  (一)建立多维度“驻院巡查”服务机制。一是“六对应四核实”源头管控。二级以上医疗机构设置驻院巡查独立办公室,授予定点医院HIS系统查询操作权限,实行“六对应四核实”规范操作,卡对人、人对症、症对病、病对药、药对量、量对费;核实参保人待遇信息、核实疾病是否相符、核实药品使用情况、核实收费情况,从参保人入院起对医疗机构、医护人员、参保人、医疗服务等整个医疗行为进行有效管控。二是“五查三报”过程管控。建立数据筛查、驻院巡查、明查暗访、突击检查、专项检查等五种检查方式,第三方驻院人员形成季度、年度、专项等书面分析报告并上报,由监管部门汇总处理。三是“三级合议”违规管控。针对驻院巡查时发现的违规问题的判定,由第三方人员及时汇总上报,依据问题违规程度、性质等情况,科学划分为三个层级,并分别通过科室合议、部门会议合议及由医疗专家、法律顾问、医保行政人员等组成的合议小组研究讨论决定判定结果。    

  (二)建立“四色预警”闭环管理机制。一是分类预警“防”。对398家定点药店和医疗机构进行红色、橙色、黄色、蓝色四色分类管理,在四色各层级下降前,分别采取数据查和实地查相结合的方式,开展预警核查,防患于未然。二是闭环管理“控”。通过“四色预警”基金闭环监管体系,激发了医院和医务人员主动控制成本的内生动力,使诊疗行为更加规范化,分解住院、频繁转院等现象明显减少,患者就医更高效、更便捷,群众满意度不断提升。三是无序增长“查”。通过四色管理,及时遏制医保基金不合理增长苗头,有效查处不合理收费、不合理检查、不合理治疗等常见问题,进一步规范医疗行为,更好维护参保人员合法权益。2019-2022年永康市住院费用增长率同比下降5个百分点,永康市内住院均次费用同比下降10个百分点,人均支出减少了752元,切实减轻患者就医负担。 

  三、协作共保+风险分担,扩面大病医保持续保障高质就医需求 

  通过金华市级统筹,采用商业保险机构与政府盈亏共同分担的方式,推出大病医保服务。 

  (一)“共保体”通力协作。按收支平衡、保本微利、收益与风险对等原则,与商业保险机构合作,推出大病医保服务,盈亏分担比例控制在盈亏额的10%-15%,分别由中国人寿保险股份有限公司金华分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司金华中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司金华分公司成立的“共保体”承办,充分发挥专业团队力量。 

  (二)“大统筹”有效保障。实行统一的大病保险政策,金华全市大病保险基金实行市级财政专户管理,有效防范大病保险基金管理风险。承保商业保险机构编制预算经医保局、财政局批准后实施,年度结算时经审核预算额度内按实列支。 

  (三)“多举措”解难救困。持续优化各项医保待遇保障政策供给,完善多层次医疗保障体系,实施“选缴保费法”大病保险制度,通过扩大报销范围、降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等系列“组合拳”,有效缓解因大病、重病等疾病给群众带来的大额医疗负担,避免因病致贫、返贫现象发生。目前,大病综合报销平均水平改革前的62%大幅提高到80%,最高可达95%以上为6.75万名患者减轻负担8.16亿元,有效助力共同富裕。 

附件下载:

相关文章:

发布日期:2023年10月10日